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AVALIAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR EM ÁGUAS MINERAIS COMERCIALIZADAS EM PORTO ALEGRE E A SUA PERCEPÇÃO PELOS ODONTOPEDIATRAS

Monografia apresentada a Sobracursos, como registro para a obtenção do título de especialista em Saúde Coletiva

Orientador: Prof. Dr. Fernando Molinos Pires Filho

PORTO ALEGRE, 2008

Apresentação da Monografia em 25 de setembro de 2008 no curso de Especialização em Saúde Coletiva.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Fernando Molinos Pires Filho, pela orientação, incentivo e disponibilidade.

Ao Professor Rafael Gustavo Dal Moro, pelo auxílio nos cálculos estatísticos do trabalho.

À Professora Mestre Cláudia Redecker Schwabe, pela execução da revisão do trabalho.

À Kátia Cesa, coordenadora da Vigilância das Águas da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre, pelas valiosas informações prestadas.

À minha namorada Indiara Ferreira, pela compreensão e auxílio nas coletas de dados.

Ao amigo Gerson Luis Silva Rojas, pela colaboração na coleta das amostras de águas minerais.

Ao laboratório Toxilab, em especial ao técnico químico Marcírio M. Jardim Jr, pelas análises laboratoriais das amostras de água mineral.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABIR - Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas Não Alcoólicas

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CRO/RS - Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Sul

DNPM - Departamento Nacional de Produção Mineral

FIPE - Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas

INMET - Instituto Nacional de Meteorologia

mg – miligrama

mg F/ Kg peso / dia – miligrama de Flúor por quilograma de peso ao dia

mg/L – miligrama por litro

ml – mililitro

OMS - Organização Mundial da Saúde

RDC - Resolução da Diretoria Colegiada

SP – São Paulo

RESUMO

A produção e comercialização de água mineral vêm aumentando significativamente no Brasil. Em 2007, o país era o quarto maior consumidor dessa água no mundo. Uma das preocupações a este respeito é a variação observada na concentração de flúor presente nesta água e o seu uso para reconstituir fórmulas infantis que já apresentam flúor em sua constituição, uma vez que pode causar fluorose. O objetivo deste estudo é avaliar a concentração de flúor nas águas minerais comercializadas em Porto Alegre e comparar com os valores declarados pelos fabricantes nas embalagens dos produtos, bem como verificar se a legislação está sendo respeitada. Para isso, realizou-se uma análise laboratorial com um eletrodo íonseletivo para fluoreto (Orion 900061) acoplado a um potenciômetro (Orion, modelo 710A) em 20 diferentes marcas comerciais de água mineral. As concentrações de flúor encontradas variaram de <0,03 a 1,64 mg/L, com predominância de concentrações baixas. Em 70% das marcas comerciais avaliadas não houve concordância entre as concentrações informadas nos rótulos e as obtidas nas análises. O estudo também verificou a percepção que os Odontopediatras têm sobre o assunto, através de um questionário respondido por 41 especialistas. Verificou-se que na formação destes profissionais a abordagem quanto ao uso da água mineral como fonte de flúor sistêmico é significativamente menor que a abordagem do uso da água de abastecimento e que as orientações que estes profissionais dão também é menos freqüente em se tratando de água mineral. Apenas 19,5% dos profissionais afirmam ter bom conhecimento sobre a concentração de flúor na água mineral comercializada em Porto Alegre e 87,8% desconhecem o controle entre o que é indicado nos rótulos das embalagens e o conteúdo das águas minerais. Os resultados indicam a necessidade de um maior controle em relação às informações contidas nos rótulos. Os cursos de graduação e especialização também precisam enfatizar mais este assunto com seus alunos.

Palavras-chave: água mineral, flúor, flúor sistêmico, fluorose.

1- INTRODUÇÃO

A produção e a comercialização de água mineral no Brasil vêm aumentando significativamente nos últimos anos. Em 2007, o Brasil era, em números absolutos, o quarto maior consumidor de água mineral, com 13,76 bilhões de litros, ficando atrás dos EUA, México e China 1.

De acordo com um estudo realizado pela Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas Não Alcoólicas (ABIR) em associação com a Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), em 2007, nos últimos 10 anos o consumo de água mineral no Brasil aumentou 233%, contra um crescimento de 31% dos refrigerantes no mesmo período 2.Este crescimento do consumo de água mineral está relacionado, entre outros fatores, à busca por gostos mais sofisticados e à preocupação com a qualidade da água potável. Em Porto Alegre, em épocas de estiagem, é comum que a água de abastecimento público apresente problemas de qualidade, devido à proliferação de algas nos rios da região, o que deixa a água com odor desagradável, gosto ruim, além de alteração de cor 3-6.

No cenário nacional, segundo dados de 2005 do Departamento Nacional de Produção Mineral (DNPM), o estado do Rio Grande do Sul é o quarto maior produtor de água mineral, com 6,2% do mercado, ficando atrás de São Paulo (33,2%), Minas Gerais (8,6%) e Rio de Janeiro (6,7%), sendo seguido de perto pela Bahia (6,1%) 7.

Conforme a Resolução RDC nº 173 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 13 de setembro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas para Industrialização e Comercialização de Água Mineral Natural e de Água Natural e a Lista de Verificação das Boas Práticas para Industrialização e Comercialização de Água Mineral Natural e de Água Natural, “a água mineral natural é a água obtida diretamente de fontes naturais ou por extração de águas subterrâneas, caracterizada pelo conteúdo definido e constante de determinados sais minerais, oligoelementos e outros constituintes considerando as flutuações naturais” 8. Um dos elementos que pode estar presente na água mineral é o flúor, que não é encontrado isoladamente devido à sua reatividade.

A presença de flúor na água reduz significativamente os índices de cáries, entretanto, em concentrações elevadas, provoca fluorose dental e, em doses muito altas, pode causar a fluorose óssea. Uma exposição apropriada ao fluoreto é aquela capaz de interferir com o desenvolvimento de cárie dental (benefício) sem grandes preocupações com fluorose dental (riscos) 9.

A fluorose é um distúrbio de desenvolvimento que afeta o esmalte durante sua formação, e é causada pela ingestão de flúor em excesso e por tempo prolongado. Ocorre devido a depósitos de flúor na estrutura do dente, que levam a alterações nos ameloblastos, modificações na homeostase do cálcio e na formação dos cristais de apatita 10?.

Diversos estudos brasileiros sobre a prevalência de fluorose encontraram resultados bastante heterogêneos em diferentes regiões, mas com predominância de graus leves e muito leves de fluorose 11-28. No mais recente estudo realizado no Brasil, o SB Brasil 2003, que faz um levantamento sobre as condições de saúde bucal da população, verificou-se que 8,56% dos indivíduos na faixa etária dos 12 anos e 5,14% na faixa de 15 a 19 anos apresentavam fluorose, sendo que especificamente na região sul, estes índices foram de 10,75% e 4,41%, respectivamente 29. No Rio Grande do Sul, dois estudos avaliando fluorose, um deles, na serra gaúcha 28, em 2001, encontrou 63,2% de prevalência e o outro, em Porto Alegre 11, em 1999, 52,9%.

A literatura relata que diversas são as fontes de flúor responsáveis pelo aparecimento da fluorose dental. Entre elas, estão a água de abastecimento, as águas minerais, os dentifrícios fluoretados, os suplementos de flúor e as fórmulas infantis ¹?’²?’³?’³¹. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que em cada comunidade seja utilizado somente um tipo de fluoretação sistêmica (água, leite, ou sal), combinada com o uso de dentifrícios fluoretados e que seja vigiada a prevalência de fluorose para detectar qualquer aumento de sua incidência e que se evite superar os índices admissíveis 32.

Alguns estudos mensuraram a ingestão diária de flúor em crianças através da dieta – sólida e líquida, entre eles a água – e dos dentifrícios fluoretados e encontraram uma contribuição de 55 a 67% dos dentifrícios e de 33 a 45% da dieta, dados que demonstram uma ingestão significativa na dieta 33,34.

Uma das preocupações em relação à dieta de crianças pequenas é que boa parte das formulações infantis disponíveis no mercado contém fluoreto em sua fórmula e, conforme a concentração de flúor na água utilizada para sua reconstituição, pode ser potencial causadora de fluorose, uma vez que pode resultar em quantidades diárias de ingestão de flúor superiores a 0,07 mg F/ Kg peso / dia 31,35,36. Esta dose vem sendo recomendada pela literatura como limiar para evitar fluorose 33,36,41. Isso significa, por exemplo, que um bebê com 10 Kg de peso poderia ingerir uma dose diária de 0,7 mg de flúor, o que, no caso do estudo de Villena 40, que encontrou em 1996 no Rio Grande do Sul uma marca de água mineral com concentração de flúor de 4,4 mg/L, equivaleria à ingestão de apenas 160 ml dessa água, sem considerar outras fontes de flúor, como o dentifrício e os alimentos ingeridos.

O desconhecimento a respeito da presença de flúor em várias fontes de ingestão por parte de médicos pediatras e odontopediatras é preocupante em relação à prevenção da fluorose dental 41. Em um estudo realizado numa clínica pediátrica constatou-se que 72,4% de 1126 crianças recebiam mais do que o nível recomendado de flúor, sendo que 10% delas estavam sendo complementadas com comprimidos de flúor, embora bebessem água engarrafada com teores de flúor de 0,9 a 1,4 mg/L 42.

A OMS recomenda como diretriz a presença de flúor na água de abastecimento na concentração de até 1,5 mg/L, pois até essa concentração o nível de fluorose é mínimo, mas ressalta que esse valor não é fixo, pois devem ser levados em conta fatores como as condições climáticas e o volume de água ingerido 43. No Brasil, por ser um país tropical, onde as temperaturas e o consumo de água são maiores, a concentração ótima de flúor varia entre 0,7 e 1,0 mg/L 12,44.

Inúmeros estudos internacionais publicados sobre a concentração de flúor nas águas minerais demonstram a preocupação acerca desse assunto. Os resultados destes estudos mostram uma grande variação na concentração de flúor presente nas águas minerais engarrafadas, desde 0,02 mg/L até 4,8 mg/L, com uma predominância de concentrações baixas (menores que 0,5 mg/L) 45-59.

No Brasil, estudo realizado em Araraquara-SP, em 1995, apresentou variação de 0,02 a 1,38 mg/L de flúor em 31 marcas comerciais pesquisadas, sendo que apenas 25% dos rótulos especificavam a concentração do teor de flúor e destas, apenas uma amostra (3,1%) apresentava concordância entre a análise química e a informação do fabricante 60.Outro estudo realizado em diferentes regiões do Brasil de 1994 a 1996 encontrou níveis de flúor que variavam de 0,0 a 4,4 mg/L em 104 marcas comerciais analisadas, sendo que em alguns casos havia concentrações significativas que não foram relatadas pelo produtor, bem como casos de concentrações de flúor sem significado preventivo, mas que o fabricante destacava na embalagem “Água Mineral Fluoretada” 40.Na região de Lindóia-SP, em 2001, em 20 amostras, Bastos encontrou concentrações baixas, que variaram de 0 a 0,46 mg/L 61.Em análises realizadas em 29 diferentes águas minerais comercializadas em Bauru-SP em 2003 constou-se níveis de flúor de 0,045 a 1,515 mg/L e grandes divergências entre as informações contidas no rótulo e o que foi encontrado nas análises das amostras 62. Em Alagoas, em 2006, Santos encontrou variações de 0,06 a 0,26 mg/L, sendo que nenhuma marca apresentou concordância entre o valor informado no rótulo e o encontrado na análise 63.

No Rio Grande do Sul, Franco e Maltz, em 1991, estudaram a concentração de fluoretos em oito águas minerais e encontraram valores entre 0,1 e 2,94 mg/L, sendo que cinco amostras apresentaram concentração de flúor baixa (0,1-0,62 mg/L), duas marcas comerciais evidenciaram concentração dentro dos níveis indicados para a prevenção de cárie dentária (0,75-0,93 mg/L) e uma água mineral indicou concentração bastante alta de flúor (2,94 mg/L) 64.

Um estudo realizado por Garbin 65, em 2003, constatou que 44 das 59 marcas de água mineral comercializadas em Araçatuba-SP e região informavam no rótulo conter flúor na sua composição, mas suas concentrações eram insuficientes para obter efeito cariostático e oito delas realçavam no rótulo e em propagandas a presença de flúor. As informações referentes ao elemento químico flúor não estavam claras para o consumidor, e, portanto, sugeriu-se a regulamentação das propagandas e a readequação dos rótulos das embalagens de água mineral.

2- OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo deste estudo é avaliar a concentração de flúor nas águas minerais comercializadas em Porto Alegre e comparar com os valores declarados pelos fabricantes nas embalagens dos produtos, bem como verificar se a legislação está sendo respeitada, tendo em vista a inexistência de estudos recentes avaliando a concentração de flúor nas águas minerais comercializadas em Porto Alegre e que diversos estudos nacionais e internacionais publicados apresentam resultados heterogêneos e que divergem das concentrações constantes nos rótulos das embalagens.


2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Especificamente, este trabalho objetiva verificar qual é a percepção que os Odontopediatras de Porto Alegre têm acerca da presença de fluoreto na água mineral, bem como verificar se esse assunto foi abordado na sua formação profissional comparativamente à água de abastecimento público.

3 - MATERIAL E MÉTODO

Realizou-se um estudo transversal descritivo e, para contemplar o objetivo geral do presente trabalho, foram analisadas 20 marcas comerciais de água mineral adquiridas em diferentes pontos no mercado de Porto Alegre, desde mini-mercados até grandes redes de supermercados, em maio de 2008. De cada marca comercial, foram adquiridas três embalagens com tamanhos que variaram de 200 a 5000 ml, e que apresentavam datas de fabricação distintas, não sendo adquiridas embalagens com datas de validade expirada. Assim, totalizou-se a análise de 60 amostras de água mineral.

Os produtos foram codificados com uma letra de identificação, mantidos fechados em seus recipientes originais e abertos somente no momento da efetivação da análise, realizada em temperatura ambiente (20 a 25°C). De cada embalagem, foi retirado 1 ml, sendo que a concentração de flúor foi determinada em duplicata. As leituras da concentração de fluoreto foram obtidas através da utilização de um eletrodo íonseletivo para fluoreto (Orion 900061) acoplado a um potenciômetro (Orion, modelo 710A). O equipamento foi calibrado antes das análises com as soluções-padrão preparadas (0,03, 0,10, 0,50, 1,0 e 3,0 mg/L) em volume de 1,0 ml. A cada dez amostras, foi lido um padrão de acompanhamento e a cada trinta amostras foi refeita a calibração do aparelho com as cinco soluções-padrão preparadas. O limite de detecção de fluoreto para este método é 0,03 mg/L, portanto, concentrações inferiores a esta não foram percebidas.

Para atender aos objetivos específicos, foi aplicado um questionário com 20 perguntas fechadas (ANEXO 1). Para isso, primeiramente obteve-se a listagem fornecida pelo Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Sul (CRO/RS) com o endereço de todos os 185 profissionais especialistas em Odontopediatria. Então, foi enviada correspondência para cada um destes especialistas com o questionário a ser aplicado, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2) e uma breve explicação sobre os propósitos da pesquisa (ANEXO 3), juntamente com um envelope pré-selado para a devolução.

4 – RESULTADOS

Os resultados das análises das amostras de águas minerais estão colocados na tabela 1.

Tabela 1 - Médias e desvios-padrão das concentrações de fluoreto encontradas nas análises e concentrações de fluoreto e informações referentes ao flúor colocadas pelos fabricantes nos rótulos das embalagens. Porto Alegre, 2008.

As concentrações médias de flúor encontradas nas 20 marcas comerciais analisadas variaram de <0,03 a 1,643 mg/L, com predominância de concentrações baixas (?,28 mg/L) em 70% das amostras. Três marcas comerciais apresentaram concentrações médias de flúor superiores a 1,0 mg/L e outras três com níveis variando entre 0,69 e 0,94 mg/L. Todas as marcas comerciais classificaram no rótulo suas águas em relação ao flúor como água mineral fluoretada e duas delas (B e G) colocaram a frase adicional “Contém fluoreto”.

Os resultados referentes ao questionário enviado aos Odontopediatras de Porto Alegre inscritos no CRO/RS estão dispostos em gráficos e tabelas. De um universo de 185 questionários enviados, um retornou por mudança de endereço, um profissional devolveu o questionário em branco por não estar mais exercendo a profissão e 41 retornaram preenchidos e acompanhados pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A maioria dos profissionais que respondeu é do sexo feminino (82,9%) e atua exclusivamente no setor privado (61,0%), seguido por atuação concomitante nos setores público e privado (34,1%).

Gráfico 1 – Porcentagem de Odontopediatras que recomendam algum método sistêmico de flúor. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 2 – Porcentagem de Odontopediatras que consideram os ensinamentos recebidos em sua formação profissional a respeito da água e da água mineral como fonte de flúor sistêmico úteis para a prática clínica. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 3 – Porcentagem de Odontopediatras que já leram algum artigo ou matéria sobre a concentração de flúor presente na água mineral. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 4 – Percepção de como os Odontopediatras classificam o seu conhecimento sobre as água minerais, quanto à composição o flúor. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 5 – Percepção dos Odontopediatras quanto ao seu conhecimento sobre a concentração de flúor nas águas minerais comercializadas em Porto Alegre. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 6 – Porcentagem de Odontopediatras que confiam nas informações contidas nos rótulos das embalagens de águas minerais. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 7 – Porcentagem de Odontopediatras que sabem como se dá o controle entre o que é indicado nos rótulos das embalagens e o conteúdo das águas minerais. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 8 – Opinião dos Odontopediatras sobre qual deveria ser a concentração ótima de flúor, em mg/L, na água. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 9 – Opinião dos Odontopediatras sobre a relevância da concentração de flúor na água para a prevenção de cáries e de fluorose. Porto Alegre, 2008.

Gráfico 10 – Opinião dos Odontopediatras sobre a relevância da concentração de flúor na água para a prevenção de doenças periodontais. Porto Alegre, 2008.

Tabela 2 - Porcentagem de Odontopediatras em cuja formação profissional foi abordada a água e a água mineral como fonte de flúor sistêmico. Porto Alegre, 2008.

Tabela 3 - Freqüência com que os Odontopediatras são questionados sobre a presença e/ou efeito do flúor na água e na água mineral. Porto Alegre, 2008.

Tabela 4 - Freqüência com que os Odontopediatras dão orientações sobre a presença e/ou efeito do flúor na água e na água mineral. Porto Alegre, 2008.

5 - DISCUSSÃO

No Brasil, tem-se observado um acréscimo substancial no consumo de água mineral, fato que também é registrado mundialmente 1.

A lei 8080/90, em seu artigo 6°, parágrafo 1°, define Vigilância Sanitária como “um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde” 66. Assim, é competência do Ministério da Saúde regulamentar e das vigilâncias municipais fiscalizarem a comercialização das águas minerais.

A Portaria n° 518, de 25 de março de 2004 67,estabelece, entre outros parâmetros, que o valor máximo permitido de fluoreto na água para consumo humano é de 1,5 mg/L. Entretanto, esta norma não se aplica às águas envazadas, o que, de certa forma, é preocupante, pois não há uma legislação nacional que estabeleça um valor máximo de teor de flúor estabelecido para essas águas.


A Resolução RDC n°274 de 2005 da ANVISA 68, que aprova o Regulamento Técnico para Águas Envazadas e Gelo, estabelece limites para diversas substâncias químicas que representam risco à saúde, entre elas o boro, o cálcio, o cádmio, o cromo, o cobre, manganês, o magnésio e o potássio, e, estranhamente, não fixa um limite máximo para o flúor, como se o elemento não apresentasse riscos à saúde. Em relação ao fluoreto nestas águas, esta mesma resolução institui apenas queem suarotulagem devem constar, obrigatoriamente, as seguintes advertências, em destaque e em negrito:

a) “Contém Fluoreto”, quando o produto contiver mais que 1 mg/L de fluoreto.
b) “O produto não é adequado para lactentes ou crianças com até sete anos de idade”, quando contiver mais que 2 mg/L de fluoreto.
c) “O consumo diário do produto não é recomendável: contém fluoreto acima de 2 mg/L”, quando contiver mais que 2 mg/L de fluoreto.

No município de Porto Alegre, a Câmara Municipal atenta a esta situação, aprovou, em 2000, uma lei que proíbe a comercialização de água mineral com teor de flúor acima de 0,9 mg/L em âmbito municipal, sendo que a Secretaria da Saúde deve realizar testes semestrais de avaliação dos níveis de flúor presentes nas águas minerais comercializadas na cidade e divulgar amplamente os resultados encontrados 69.

No presente estudo, das 20 marcas analisadas, 15% (N=3) apresentaram concentrações de fluoreto superiores a 1,0 mg/L e duas delas informavam em seu rótulo a frase “contém fluoreto”, o que está de acordo com a RDC n° 274 de 2005 da ANVISA 65. Entretanto, apesar de a marca “B” apresentar a frase, ela não estava em destaque, sendo difícil a sua percepção por parte do consumidor. A marca “C” informava em seu rótulo que a concentração de fluoreto era de 0,52 mg/L, entretanto, as análises realizadas encontraram concentração média de 1,03 mg/L, o que indicaria a necessidade de a indústria advertir o consumidor sobre a presença de fluoreto. Em relação à legislação de Porto Alegre, as marcas comerciais “B”, “C”, “G” e “S” não poderiam estar sendo comercializadas no município.

A Portaria n° 470 de novembro de 1999, do Ministro de Estado de Minas e Energia, que institui as características básicas dos rótulos das embalagens de águas minerais e potáveis de mesa, determina, em seu artigo 4°, que não poderão constar no rótulo e nas faces livres das embalagens informações relativas a eventuais características, propriedades terapêuticas, expressões que supervalorizem a água, ou ainda qualquer designação suscetível de causar confusão ao consumidor 70. Assim, o fabricante não pode rotular o produto como preventivo para cáries ou como não causador de fluorose, por exemplo. Neste aspecto, nenhuma das 20 marcas comerciais analisadas no presente estudo fez alguma referência em seu rótulo que contrarie esta resolução.

De acordo com a Portaria n° 635 de 1975, que aprova normas e padrões sobre a fluoretação da água, a concentração recomendada de íon fluoreto nas águas de abastecimento é obtida pela fórmula G= 22,2/E, em que E = 10,3 + 0,725T, e T é a média de temperaturas máximas diárias observadas durante um período mínimo de 1 ano (recomendam-se 5 anos) em graus centígrados. Esta mesma Portaria apresenta um quadro com os limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em mg/L de acordo com as temperaturas máximas diárias do ar em °C 71.

Quadro 1 - Limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em função da média das temperaturas máximas diárias.

Conforme dados do Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) 72, de junho de 2007 a maio de 2008 a média das temperaturas máximas diárias de Porto Alegre foi de 25,1 °C, o que indicaria uma concentração ótima de flúor na água de 0,78 mg/L, com uma variação entre 0,7 e 1,0 mg/L.

No presente estudo, três marcas analisadas (F, L e S) apresentaram concentrações de fluoreto entre 0,69 e 0,94 mg/L, e podem ser consideradas como fontes recomendáveis de flúor com efeito preventivo para cáries sem um impacto significativo na causa de fluorose. Setenta por cento (n=14) das marcas analisadas apresentaram concentrações baixas de flúor (?,28 mg/L), sendo que entre elas, cinco amostras (E, M, N, R e T) com níveis muito baixos (< ,07 mg/L). Os resultados das concentrações de flúor encontrados nas águas minerais no presente estudo apresentam concordância com outros estudos realizados no Brasil e no exterior em relação à predominância de baixas concentrações do elemento em suas análises 40,53,56-64.

Em relação às concentrações de fluoreto verificadas nas análises e as informadas nos rótulos, a maioria delas (N=13) apresentou discordância, resultado também observado em diversos estudos anteriores 20,40,49,50,53,54,56,57,62,63. Todas as marcas comerciais classificaram seus produtos em seus rótulos como “água mineral fluoretada”, apesar de a maioria delas conterem baixas concentrações do elemento, fato que pode gerar confusão ao consumidor.

Nas análises das 20 marcas comerciais avaliadas no presente estudo, observou-se que o valor máximo de concentração de flúor encontrado foi de 1,64 mg/L, um teor que, embora acima dos níveis recomendáveis pela literatura, é significativamente menor do que dois estudos anteriores que analisaram águas minerais comercializadas no Rio Grande do Sul. Um deles, em 1991, encontrou como maior concentração de fluoreto 2,94 mg/L 64 e o outro, em 1996, encontrou 4,44 mg/L 40.

Nas cidades de Bauru e Marília-SP, em 2004, Buzalaf fez um estudo para verificar o conhecimento dos Médicos Pediatras e dos Odontopediatras a respeito de flúor e constataram que o conhecimento sobre a presença de flúor em várias fontes de ingestão se mostrou insuficiente e, em algumas situações, preocupante, com relação à prevenção de fluorose dentária 41.Outro estudo revelou que 16,9% dos pacientes pediátricos estavam recebendo menos do que o nível ótimo de flúor e 72,4% mais do que o nível recomendado de flúor. Dez por cento dos doentes estavam sendo complementados com comprimidos de flúor por seu pediatra, embora o teor de flúor na água engarrafada variasse de 0,9 a 1,4 mg/L, dados que demonstram que o profissional precisa questionar a origem da água potável rotineiramente utilizada para que as crianças recebam o melhor benefício do flúor para a prevenção de cáries sem maiores preocupações com a fluorose 42.

No presente estudo, observou-se que 75,6% dos Odontopediatras que responderam ao questionário não costumam recomendar algum método sistêmico de flúor, embora 73,2% tenham recebido orientações durante a sua formação profissional sobre o uso da água como fonte sistêmica de flúor. Ao serem questionados a respeito de terem recebido ensinamentos na graduação e na especialização sobre a água de abastecimento e sobre água mineral como fontes de flúor sistêmico, pode-se afirmar que o segundo é menos abordado em relação ao primeiro, o que, de certa forma, influencia a maneira de como os profissionais orientam seus pacientes ou responsáveis na clínica pediátrica, já que mais freqüentemente dão orientação acerca da presença e/ou efeito do flúor na água de abastecimento em relação à água mineral.

A maior parte dos Odontopediatras (65,9%) já leu alguma matéria ou artigo sobre a concentração de flúor presente na água mineral, mas ao opinar sobre o seu conhecimento sobre as águas minerais e a quantidade de flúor presente em suas composições, apenas 36,6% o classificam como bom ou muito bom. concentração de flúor na água mineral comercializada em Porto Alegre é totalmente desconhecida por 31,6% dos Odontopediatras pesquisados, sendo que 48,8% dizem ter um conhecimento superficial sobre este assunto. Quando questionados se confiam ou não nas informações dos rótulos das embalagens de água mineral, 51,2% dizem ter confiança nos mesmos, embora a grande maioria (87,8%) não saiba como se dá o controle entre o que é indicado nos rótulos das embalagens e o conteúdo do produto. Ao serem indagados sobre qual seria a concentração ótima de flúor na água, 48,8% dos profissionais responderam entre 0,7 a 1,0 mg/L e 31,7% não sabiam responder. Os resultados sugerem a necessidade de maior abordagem deste assunto nos cursos de graduação e especialização.

6 – CONCLUSÕES

Conforme o objetivo geral deste trabalho, os resultados deste estudo demonstram que a maioria das águas minerais comercializadas em Porto Alegre possui baixas concentrações de flúor na composição e também indicam que não há concordância entre as informações referentes à concentração de flúor presentes nos rótulos das embalagens de água mineral com as análises laboratoriais realizadas. Também se verificou que quatro marcas de água mineral não poderiam estar sendo comercializadas em Porto Alegre, conforme a legislação municipal vigente. Em relação ao objetivo específico, verificou-se que o uso da água mineral como fonte de flúor sistêmico não é muito abordado durante a formação profissional e os Odontopediatras não dão orientações freqüentes a seus pacientes se comparado com a água de abastecimento.

ABSTRACT

The production and marketing of mineral water have been increasing significantly in Brazil. In 2007, the country was the fourth largest consumer of water in the world. One of the concerns in this regard is the observed variation in the concentration of fluoride in the water and its use to reconstitute infant formula that already have fluoride in its constitution since it may cause fluorosis. The purpose of this study is to assess the concentration of fluoride in mineral water sold in Porto Alegre and compare with the values declared by manufacturers on packaging of their products and see if the law is being respected. To this end, a laboratory analysis with an ion selective electrode for fluoride (Orion 900,061) coupled to a potentiometer (Orion, model 710A) in 20 different commercial brands of mineral water. The concentrations of fluoride found ranged from <0.03 to 1.64 mg / L, with a predominance of low concentrations. In 70% of trademarks evaluated there was no correlation between the concentrations reported in labels and those obtained in the analysis. The study also found the perception that pediatric dentists are on the subject, through a questionnaire answered by 41 experts. It was found that in training these professionals to approach regarding the use of mineral water as a source of systemic fluoride is significantly lower than the approach of using the water supply and that the guidelines that these professionals are also less frequent in the case of water mineral. Only 19.5% of professionals say they have good knowledge about the concentration of fluoride in bottled water sold in Porto Alegre and 87.8% unaware control between what is stated on the labels of packaging and content of mineral waters. The results indicate the need for greater control in relation to information on the labels. The undergraduate courses and specialization must also emphasize more the subject with their students.
Keywords: mineral water, fluoride, systemic fluoride, fluorosis.

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QUESTIONÁRIO PARA ODONTOPEDIATRAS SOBRE A PRESENÇA DE FLÚOR NA ÁGUA MINERAL

1. Sexo
( ) M ( ) F

2. Há quanto tempo você é formado(a) em Odontologia?
....... anos

3. Há quanto tempo você é especialista em Odontopediatria?
....... anos

4. Qual a sua área de atuação ?
( ) exclusivamente pública ( ) exclusivamente privada ( ) pública e privada

5. Você utiliza/recomenda algum método sistêmico de flúor?
( ) sim ( ) não Quais? ..........................................................................................................................................

6. Durante a sua graduação e/ou especialização foi abordado o uso da água como fonte de flúor sistêmico?
( ) sim ( ) sim, mas com pouca ênfase ( ) não foi abordado

7. E a água mineral?
( ) sim ( ) sim, mas com pouca ênfase ( ) não foi abordado

8. Neste aspecto, os ensinamentos foram úteis para sua prática clínica?
( ) não tive ensinamento ( ) sim ( ) não

9. Você já leu algum artigo ou matériaa concentração de flúor presente na água mineral?
( ) sim ( ) não

10. Como você classifica seu conhecimento sobre águas minerais, neste aspecto de ter como conteúdo de composição o flúor?
( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

11. Vocêalgum conhecimento sobreconcentração de flúor na água mineral comercializada em Porto Alegre?
( ) sim ( ) sim, superficialmente ( ) não

12. Você confia nas informações contidasrótulos das embalagens de água mineral? ( ) sim ( ) não

13. Você sabe como se dá o controle entre o que é indicado nos rótulos das embalagens e o conteúdo do produto? ( ) sim ( ) não

14. Qual, na sua opinião,serconcentração ótima de flúor na água?
........ppm ou mg/L ( ) não sei

15. Em sua opinião, a concentração de flúor na água é relevante para a prevenção de cáries e de fluorose?
( ) sim ( ) não

16. Em sua opinião, há relação entre a ingestão de água com flúor e as doenças periodontais? ( ) sim ( ) não

17. Você já foi questionado sobre a presença e/ou efeito do flúor na água? ( ) não, nunca ( ) sim, raras vezes ( ) sim, algumas vezes ( ) sim, freqüentemente

18. Já foi questionado sobre a presença e/ou efeito do flúor nas águas minerais? ( ) não, nunca ( ) sim, raras vezes ( ) sim, algumas vezes ( ) sim, freqüentemente

19. Você já deu alguma orientação acerca da presença e/ou efeito do flúor na água? ( ) não, nunca ( ) sim, raras vezes ( ) sim, algumas vezes ( ) sim, freqüentemente

20. Já deu alguma orientação acerca da presença e/ou efeito do flúor na água mineral? ( ) não, nunca ( ) sim, raras vezes ( ) sim, algumas vezes ( ) sim, freqüentemente

ANEXO 2

SOBRACURSOS

Projeto “Avaliação da concentração de flúor das águas minerais comercializadas em Porto Alegre e a sua percepção pelos Odontopediatras.”

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado a responder um questionário com perguntas sobre a presença de fluoreto nas águas minerais. Estas perguntas serão utilizadas para uma pesquisa sobre a percepção dos Odontopediatras acerca da presença de fluoreto nas águas minerais comercializadas em Porto Alegre e suas implicações.
Você não é obrigado a participar da pesquisa e asseguramos o sigilo absoluto referente às informações prestadas e à identidade do participante.
Essas valiosas informações servirão de base para o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Especialização em Saúde Coletiva do aluno Adriano Barth (CRO/RS 12937).

Assim, eu, _______________________________________________________________, Odontopediatra inscrito no CRO/RS sob o número ______________, após ter sido esclarecido sobre os objetivos, autorizo a pesquisa.

Porto Alegre,____de_______________ de 2008.


____________________________________________
Assinatura do Pesquisado



ANEXO 3

Estimado (a) Colega

Na oportunidade em que tenho a grata satisfação de cumprimentá-lo (a), venho convidá-lo (a) a participar da pesquisa com os Odontopediatras de Porto Alegre, com o objetivo de verificar a percepção que estes especialistas têm a respeito da concentração de fluoreto presente na água mineral e suas implicações. Para isso, estou enviando um questionário e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) a serem preenchidos e enviados no envelope pré-selado. Este questionário faz parte do meu trabalho de conclusão de curso de especialização em Saúde Coletiva, que também contemplará análises laboratoriais com o intuito de avaliar a concentração de flúor efetivamente presente nas diferentes marcas comerciais de Porto Alegre, comparando-as com as informações contidas nos rótulos. Saliento que sua participação é livre e de suma importância para o bom andamento do meu trabalho. Caso queira colaborar, envie o questionário e o TCLE preenchidos até o dia 18 de junho de 2008. Se estiver interessado em receber os resultados da pesquisa, peço que coloque o seu e-mail no TCLE.

Desde já agradeço,

Adriano Barth
Cirurgião-dentista CRO/RS 12937